Trimethoprim/Sulfamethoxazole Is Associated with Sudden Death in Patients Who Take Renin-Angiotensin Inhibitors

 

Paul S. Mueller, MD, MPH, FACP Reviewing Fralick M et al., BMJ 2014 Oct 30; 349:g6196

Un possibile meccanismo è iperkaliemia trimetoprim-indotta nei pazienti anziani che già assumono inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina o bloccanti del recettore dell’angiotensina.

Gli inibitori della renina-angiotensina, inibitori dell’enzima di conversione-enzima (ACE) e bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB), sono associati con iperkaliemia in circa il 10% dei pazienti. Il Trimetoprim / sulfametossazolo (TMP / SMX) è anche associato con iperkaliemia, tramite riduzione trimetoprim-indotta dell’escrezione di potassio nel tubulo renale distale.

Nel 2010, i ricercatori hanno dimostrato che l’ospedalizzazione per iperkaliemia è stata associata con l’uso TMP / SMX nei pazienti che hanno assunto ACE inibitori o ARB (NEJM JW Infect Dis 14 luglio 2010). Ora, in uno studio caso controllo, i ricercatori hanno esaminato se  l’associazione tra TMP / SMX più ACE inibitori o ARB sia stato associato con un’eccesso di rischio di morte improvvisa. Dal 1994 al 2012, 1,6 milioni di pazienti anziani (età, ≥65) in Ontario sono stati trattati con ACE-inibitori o ARB; 1110 e 1827 di questi pazienti sono morti improvvisamente entro 7 o 14 giorni, rispettivamente, dopo aver ricevuto ambulatorialmente un trattamento con uno dei cinque comuni antibiotici.

Rispetto amoxicillina (usato come l’esposizione di riferimento perché non è associato a iperkaliemia), TMP / SMX è stato associato a rischio significativamente maggiore di morte improvvisa nei 7 giorni (odds ratio aggiustato, 1.4) ed entro 14 giorni (AOR, 1.5) di esposizione. I risultati sono stati simili dopo aver escluso i pazienti con insufficienza cardiaca congestizia  con già eccesso di rischio di morte improvvisa.

Commento

Nei pazienti anziani che assumono ACE-inibitori e ARB, uso TMP / SMX esiste un rischio aumentato  di morte improvvisa – presumibilmente da iperkaliemia trimetoprim-indotta. Gli autori stimano che il rischio corrisponde a circa 3 morti improvvise con TMP / SMX contro 1 morte improvvisa con amoxicillina per 1000 prescrizioni. Questa constatazione non è banale, dato il gran numero di pazienti trattati con ACE-inibitori e ARB e quanto spesso TMP / SMX è prescritto.

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