GUIDELINE WATCH November 6, 2014
Allan S. Brett, MD Reviewing Fleisher LA et al., J Am Coll Cardiol 2014 Aug 1;
A new guideline from the American College of Cardiology and American Heart Association
Nel 2007, l’ACC / AHA ha pubblicato una linea guida dal titolo “Linee guida per la valutazione perioperatoria cardiovascolare e cura per la chirurgia non cardiaca ” (J Am Coll Cardiol 2007; 50: E159).
I pazienti devono essere classificati come a basso rischio (<1% del rischio di evento cardiaco maggiore avverso, sulla base del tipo di paziente e fattori procedurali) o elevato rischio (≥1%). Le raccomandazioni per gli interventi si dividono in quattro categorie: Classe I (“deve essere eseguita”), Classe IIa (“è ragionevole eseguire”) o IIb (“può essere considerato”), e classe III (“non è utile o è potenzialmente dannoso “).
Le seguenti raccomandazioni riguardano alcune delle domande più comuni nella gestione perioperatoria: la prova di stress può essere ragionevole prima della chirurgia non cardiaca nei pazienti che sono ad elevato rischio cardiovascolare e hanno scarsa (o sconosciuta) capacità funzionale, questo vale solo se un risultato patologico cambierebbe la gestione . Questa raccomandazione, ovviamente, non si applica ai pazienti che necessitano un intervento chirurgico di emergenza o di pazienti che presentano patologie cardiache attivi che richiedono un intervento immediato (ad esempio, sindrome coronarica acuta, insufficienza cardiaca scompensata). I pazienti che assumono β-bloccanti cronicamente dovrebbero continuare a riceverli nel periodo perioperatorio. Anche se di routine la somministrazione di β-bloccanti prima di un intervento chirurgico non cardiaco non è raccomandato, si potrebbe ragionevolmente iniziarli in pazienti selezionati con rischio cardiovascolare sostanzialmente elevato in questi casi i β-bloccanti devono essere iniziati con largo anticipo rispetto al momento della chirurgia e non il giorno (o il giorno prima) dell’intervento.
I pazienti che assumono statine cronicamente dovrebbero continuare a riceverli nel periodo perioperatorio. Sulla base del POISE-2 studio di recente pubblicazione (NEJM JW Cardiol 31 Marzo 2014), l’avvio di aspirina nel periodo perioperatorio (o suo proseguimento nel periodo perioperatorio in pazienti che già assumono aspirina cronica) per prevenire gli eventi avversi cardiovascolari in generale non è raccomandata. Tuttavia, la continuazione dell’assunzione dell’aspirina può essere ragionevole in pazienti selezionati il cui rischio ischemico è superiore al rischio di sanguinamento.
L’esecuzione di routine di un’ecocardiografia preoperatoria non è raccomandata; tuttavia è ragionevole o può essere considerato in pazienti con dispnea inspiegabile o precedentemente conosciuto disfunzione ventricolare sinistra. Le linea guida forniscono anche informazioni dettagliate sulla gestione dei pazienti con malattia coronarica, malattia cardiaca valvolare, o insufficienza cardiaca, e quelli con recente posizionamento di stent.
In sintesi , le contro indicazioni all’utilizzo dei beta bloccanti nelle operazioni non cardiache secondo le direttive 2014 sono che i beta bloccanti non devono in ogni caso essere somministrati a tutti i pazienti operati ed in particolare non sono da somministrare a pazienti sottoposti a chirurgia a basso rischio o a basso rischio cardiaco. Il beta bloccante deve essere somministrato giä diversi giorni settimane prima e devono iniziare con bassi dosaggi per poi aumentare progressivamente il dosaggio senza arrivare ad alte dosi in particolare nell’immediata fase preparatoria. Non devono essere somministrati ai pazienti con ipotensione o bradicardia e evitare il metoprololo.