More evidence supporting use of carvedilol (but at a lower dose) for managing varices — this time in patients who do not respond to propranolo
Atif Zaman MD, MPH , published in Journal Watch Gastroenterology; January 25,2013
Articolo originale
Reiberger T et al. Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol. Gut 2012
Studi precedenti dimostrano che il Carvedilolo, un beta-bloccante non selettivo con effetto di anti-alfa1-adrenergica, è più efficace del propranololo nella riduzione della pressione portale (Hepatology 2002; 36:1367) e più efficace della legatura elastica endoscopica nel prevenire un primo episodio di sanguinamento da varici (Hepatology 2009; 50:825) nei pazienti con cirrosi. Tuttavia, la tipica dose fissa di 12,5 mg è associata con ipotensione arteriosa, rendendo il suo uso a lungo termine discutibile. Inoltre, la sua efficacia nei pazienti che non rispondono al propranololo è sconosciuto. Per approfondire questi aspetti, i ricercatori di questo studio hanno valutato la risposta emodinamica al trattamento con Carvedilolo per la profilassi primaria del sanguinamento da varici esofagee dopo mancata risposta al propranololo in 104 pazienti con cirrosi. La risposta emodinamica è stata definita come una riduzione del gradiente di pressione venosa epatica (HVPG) del 20% dalla misurazione basale o di una riduzione di <12 mm Hg. Dopo 4 settimane di trattamento con propranololo (80-160 mg / die), i pazienti che non hanno risposto, sono passati al Carvedilolo (6,25-50 mg / die). Dopo 4 settimane di trattamento con carvedilolo, i non-responder sono stati sottoposti legatura elastica. Dei 94 pazienti che hanno tollerato la terapia propranololo, 37 (39%) hanno risposto. Di 57 restanti, 10 pazienti non-responder tolti al trattamento con propranololo, 38 (57%) hanno risposto al carvedilolo, e gli altri 29 (43%) sono stati sottoposti legatura elastica.
La riduzione di percentuale di HVPG è stata maggiore con carvedilolo rispetto al propranololo (19% vs 12%, p <0,001). La riduzione del HVPG è stata simile nei pazienti trattati con basse dosi (6,25-12,5 mg / die) e di alte dosi (25-50 mg / die) di Carvedilolo (18 mm Hg e 20 mm Hg, rispettivamente). Ad un follow-up medio di 19,5 mesi, il tasso di sanguinamento è stato più basso nei responder a carvedilolo (8%) e responder a propranololo (11%) rispetto ai pazienti sottoposti a legatura elastica (24%, p = 0,04).
Commento: Oltre a dimostrare l’efficacia di carvedilolo nei non-responder al propranololo, questi risultati forniscono un’ulteriore prova che il carvedilolo è superiore al propranololo nel ridurre la pressione portale e nella riduzione del sanguinamento da varici esofagee.
Nella mia esperienza, purtroppo solo pochi pazienti con cirrosi sono in grado di tollerare l’ipotensione sostanziale sistemica associata con carvedilolo a dosi di 12,5 mg al giorno. Questo studio dimostra però che i medici possono ridurre la dose a 6,25 mg al giorno e ottenere la stessa risposta emodinamica portale senza gli effetti collaterali sistemici. Sulla base delle attuali evidenze, i medici dovrebbero considerare l’utilizzo di basse dosi di carvedilolo, invece di standard di beta-bloccanti nel trattamento delle varici.